[關(guān)鍵詞]醫(yī)院財(cái)務(wù)；成本核算

　　[摘　要]目前醫(yī)院的成本核算，從收入的分割到費(fèi)用的分?jǐn)?，從科室綜合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大。醫(yī)院成本核算的最終發(fā)展方向是全面成本核算。

　　在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的今天，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必須不斷增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)意識(shí)，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本。成本核算是醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的核心，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化的有效措施之一。成本核算可以促使醫(yī)院加大內(nèi)部管理力度，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力，使醫(yī)院全體員工真正樹(shù)立起成本意識(shí)、效益意識(shí)，可以充分挖掘醫(yī)院人、財(cái)、物的潛力，使醫(yī)院有限的資源得到最有效的利用。

　　目前我國(guó)完整的醫(yī)院成本核算理論尚未真正建立，醫(yī)院成本核算缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，現(xiàn)有醫(yī)院成本核算原理與核算方法都是借鑒或模仿工業(yè)企業(yè)成本核算的原理和方法。而工業(yè)企業(yè)與醫(yī)療單位相比，無(wú)論是業(yè)務(wù)性質(zhì)還是核算對(duì)象都存在著很大的差別。目前醫(yī)院的成本核算，從收入的分割到費(fèi)用的分?jǐn)?，從科室綜合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大，存在的問(wèn)題表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

　　主觀認(rèn)識(shí)上的不足。目前，在醫(yī)院內(nèi)部，不少人認(rèn)為成本核算是財(cái)會(huì)部門(mén)或成本核算部門(mén)的事，與其他業(yè)務(wù)部門(mén)關(guān)系不大。其實(shí)成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過(guò)程的工作，它技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣、工作量大。它涉及成本核算對(duì)象的確定、最小核算單位的劃分、收入的分割、費(fèi)用的分?jǐn)?、成本核算系統(tǒng)與其他管理系統(tǒng)的銜接等，僅靠財(cái)會(huì)部門(mén)或某一成本核算科室無(wú)法單獨(dú)完成。應(yīng)在院長(zhǎng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)科室、部門(mén)和職工的大力支持下，各職能部門(mén)分工協(xié)作，由財(cái)務(wù)部門(mén)或成本核算科室具體實(shí)施。從另一方面講，成本核算的最終目標(biāo)是控制成本，降低成本，沒(méi)有全體職工的大力支持和積極參與，搞好成本核算是根本不可能的。

　　把核算成本與分配獎(jiǎng)金等同起來(lái)。在有些人眼中，所謂成本核算就是通過(guò)收入分割確定收支結(jié)余，按比例計(jì)算獎(jiǎng)金數(shù)額。他們把核算成本與分配獎(jiǎng)金等同起來(lái)。不可否認(rèn)，獎(jiǎng)金分配與責(zé)任成本核算結(jié)合，根據(jù)責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的原則，通過(guò)利益與成本責(zé)任相掛鉤，可以促進(jìn)各科室努力降低成本。成本核算特別是責(zé)任成本核算的重要目的之一是與科室、職工的勞動(dòng)分配相結(jié)合，但這不是成本核算的唯一目的，也不是獎(jiǎng)金核算的唯一依據(jù)。建立完整的醫(yī)院成本核算體系，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理的需要，更是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展的需要。

　　忽視差異，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一。由于成本核算與科室和職工本人勞動(dòng)分配相結(jié)合，所以不少同志就認(rèn)為既然成本核算了，大家就可一視同仁，應(yīng)按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、一種辦法來(lái)核算成本、分配獎(jiǎng)金。雖然改革開(kāi)放已經(jīng)進(jìn)行了20多年，但公有制下的“大鍋飯”“平均主義”依然影響很深，一些人忽視差異，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一，主張采用“一刀切”的辦法進(jìn)行成本核算。這是片面的、形而上學(xué)的、極為有害的觀點(diǎn)。醫(yī)療單位的成本核算對(duì)象存在著巨大的差異。首先，專(zhuān)業(yè)方面存在差異。眾所周知，醫(yī)院內(nèi)部?jī)?nèi)科與外科專(zhuān)業(yè)，無(wú)論是治療方法還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都存在著很大的差異。其次，同專(zhuān)業(yè)內(nèi)部也存在差異。比如，小兒內(nèi)科與消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等同為大內(nèi)科，雖然用藥機(jī)理基本相同，但是在藥物用法及用量上存在著很大不同。同一種感冒或病毒感染病癥，小孩的用藥量?jī)H僅相當(dāng)于大人的幾分之一甚至更小，而小兒內(nèi)科大夫卻付出了同樣甚至更多的勞動(dòng)和辛苦，如果按同一比例來(lái)提取獎(jiǎng)金，那么小兒內(nèi)科大夫只能得到比其他內(nèi)科大夫少得多的獎(jiǎng)金，這顯然是不合理的，也是不科學(xué)的。當(dāng)然，小兒外科與其他外科也存在著類(lèi)似的差別。同為大外科的心外科、腦外科與普通外科之間也存在著較大的差異。再次，資產(chǎn)配置存在差異。由于歷史及現(xiàn)實(shí)的種種原因，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室在人、財(cái)、物的配置上存在著較大差別，一個(gè)大科的人員和設(shè)備配置量往往是兩個(gè)甚至多個(gè)小科室的總和。人、財(cái)、物配置的差異，對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的高低有著直接的影響。

　　成本核算中忽視無(wú)形資產(chǎn)的作用和差異。在醫(yī)療單位成本核算中，一般對(duì)有形資產(chǎn)比較重視，對(duì)設(shè)備、房屋、建筑物提取折舊，攤?cè)氤杀?，而?duì)無(wú)形資產(chǎn)卻往往忽略不計(jì)。醫(yī)院的品牌就是一種無(wú)形資產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室名稱(chēng)不同，無(wú)形資產(chǎn)的含量也不同。盡管現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度還沒(méi)有將其自身形成的無(wú)形資產(chǎn)列入會(huì)計(jì)核算的范圍，但它會(huì)給醫(yī)療科室?guī)?lái)實(shí)實(shí)在在的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。在成本核算中忽視對(duì)無(wú)形資產(chǎn)的核算，是醫(yī)院成本核算的一大缺陷。

　　上述問(wèn)題的存在，影響了醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性，現(xiàn)行的成本核算方法及獎(jiǎng)金分配制度注重核算醫(yī)療設(shè)備、人力配置、材料消耗、水電費(fèi)方面的成本差異，而對(duì)其他因素關(guān)注較少甚至不予考慮。另外，由于歷史的原因和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，目前，我國(guó)大部分醫(yī)院在成本核算過(guò)程中，只將設(shè)備折舊、房屋折舊、人工成本、材料消耗、水電費(fèi)用列入成本核算范疇，而數(shù)額較大、比重較高的管理費(fèi)用尚未攤?cè)氤杀荆@樣算出的成本并非完全成本。隨著醫(yī)院自身承受能力的增強(qiáng)，有條件的醫(yī)院應(yīng)率先推行全面成本核算。醫(yī)院成本核算的最終發(fā)展方向是全面成本核算。結(jié)合我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)有的管理模式，筆者對(duì)醫(yī)院成本核算提出以下建議：

　　嚴(yán)格控制衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)。衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用是構(gòu)成醫(yī)療成本的主要因素，要嚴(yán)格控制。這包括合理制定衛(wèi)生材料及業(yè)務(wù)費(fèi)用開(kāi)支預(yù)算定額；定期檢查有關(guān)預(yù)算執(zhí)行情況，分析消耗原因；對(duì)構(gòu)成業(yè)務(wù)費(fèi)用的主要因素如水、電、氣費(fèi)，應(yīng)給各科室安裝計(jì)量表，做到按成本收費(fèi)，對(duì)各種印刷費(fèi)用和燃料費(fèi)用采取定額管理，節(jié)約有獎(jiǎng)；盡量壓縮計(jì)劃外開(kāi)支。只有嚴(yán)格預(yù)算管理，嚴(yán)格衛(wèi)生材料的購(gòu)領(lǐng)制度和財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)制度，才能達(dá)到控制其費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的。

　　加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，及時(shí)辦理固定資產(chǎn)報(bào)廢手續(xù)是控制折舊費(fèi)用和修理費(fèi)用的關(guān)鍵。對(duì)固定資產(chǎn)管理要制定合理的購(gòu)進(jìn)、維修計(jì)劃，做到購(gòu)置有計(jì)劃，維修有依據(jù)。要避免盲目投資和不必要的設(shè)施維修；加強(qiáng)對(duì)設(shè)備維修人員的培訓(xùn)和考核，做好設(shè)備的維修、保養(yǎng)工作。對(duì)超過(guò)使用年限、經(jīng)常需要維修的設(shè)備和無(wú)使用價(jià)值的設(shè)備，按程序予以報(bào)廢，以達(dá)到控制折舊費(fèi)用和維修費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的。

　　嚴(yán)格執(zhí)行物資供應(yīng)管理制度。對(duì)各種物資的采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院制度辦理。計(jì)劃外采購(gòu)和驗(yàn)收不合格的物資不得辦理入庫(kù)手續(xù)。各種材料、物資的出庫(kù)，應(yīng)由使用科室主任或護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)領(lǐng)用單，經(jīng)供應(yīng)科室負(fù)責(zé)人審批，由記賬員出具出庫(kù)單（保管員、記賬員、護(hù)士長(zhǎng)三方簽字），方可辦理物資出庫(kù)。

　　改革人事制度，嚴(yán)格控制人員增長(zhǎng)，精簡(jiǎn)科室人員，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗、轉(zhuǎn)崗分流，清退不必要的臨時(shí)工，以達(dá)到降低人員經(jīng)費(fèi)支出的目的。

　　實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面成本核算，任重而道遠(yuǎn)。成本核算的方法和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該統(tǒng)一，但獎(jiǎng)金提成的比例不應(yīng)該統(tǒng)一。應(yīng)考慮專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)和差異，既要考慮經(jīng)濟(jì)收入的多少，也要考慮勞動(dòng)量的指標(biāo)；既要考慮有形資產(chǎn)的差異，也要考慮無(wú)形資產(chǎn)的影響；既考慮醫(yī)院整體獎(jiǎng)金水平，也要考慮各個(gè)科室的特殊性；既要考慮各個(gè)科室獎(jiǎng)金的歷史水平，還要考慮各個(gè)科室的現(xiàn)實(shí)承受能力。總之，應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，循序漸進(jìn)，平穩(wěn)過(guò)渡，不能急于求成，更不能單純依靠收入多少、成本高低、結(jié)余數(shù)大小來(lái)核算獎(jiǎng)金。否則，就會(huì)事與愿違，挫傷職工群眾的工作熱情。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院在獎(jiǎng)金核算的過(guò)程中，既考慮了成本效益指標(biāo)，又結(jié)合床位占用率、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、收治病人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次增長(zhǎng)率以及勞動(dòng)紀(jì)律、病人評(píng)價(jià)等綜合因素，既避免了“鞭打快?！保旨?lì)了后進(jìn)科室迎頭趕上，充分調(diào)動(dòng)起全院職工的積極性和創(chuàng)造性，在不到一年的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院門(mén)診人次、床位占用率、收治病人人數(shù)、經(jīng)濟(jì)收入等指標(biāo)都連創(chuàng)歷史新高，醫(yī)院知名度顯著提高，社會(huì)影響不斷擴(kuò)大。

　　總之，醫(yī)院管理是一項(xiàng)綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程，成本核算是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，搞好成本核算有利于促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院的管理，增強(qiáng)醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。

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