摘要：內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院運(yùn)行中發(fā)揮重要的監(jiān)控作用，已逐步由賬項(xiàng)審計(jì)、制度審計(jì)、管理審計(jì)延伸到風(fēng)險(xiǎn)控制和風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，并對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)在風(fēng)險(xiǎn)控制和風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用及如何參與風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行了初步探討。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部審計(jì)；風(fēng)險(xiǎn)控制

　　風(fēng)險(xiǎn)管理是指企業(yè)在日常的經(jīng)營(yíng)中，通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、衡量和分析，并以最小的成本達(dá)到最大安全保障的管理辦法[1]。人們對(duì)內(nèi)部審計(jì)基本認(rèn)識(shí)還停留在針對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控，查漏補(bǔ)缺、查錯(cuò)防弊，事后審計(jì)是審計(jì)主要形式。隨著內(nèi)部審計(jì)不斷發(fā)展，審計(jì)已由賬項(xiàng)審計(jì)、制度審計(jì)、管理審計(jì)逐步發(fā)展到對(duì)本單位風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，并將其作為內(nèi)部審計(jì)的重要領(lǐng)域，這一做法得到了國(guó)際內(nèi)部審計(jì)職業(yè)界的普遍認(rèn)可，1999年國(guó)際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)把評(píng)價(jià)和改善組織的風(fēng)險(xiǎn)管理和控制的有效性作為內(nèi)部審計(jì)的主要內(nèi)容。本文將對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)在風(fēng)險(xiǎn)控制和管理方面作簡(jiǎn)要的闡述。

　　一、什么是風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)管理

　?。ㄒ唬╋L(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素

　　風(fēng)險(xiǎn)是在一定環(huán)境和限期內(nèi)客觀存在的，可能導(dǎo)致費(fèi)用、損失與損害產(chǎn)生的不確定性。它具有客觀性、普遍性、必然性、可識(shí)別性、可控性等特點(diǎn)。

　　風(fēng)險(xiǎn)因素，是指能夠引起或增加風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生機(jī)會(huì)或影響損失的因素。風(fēng)險(xiǎn)因素可分成三類：

　　1.物理因素，是指增加風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生機(jī)會(huì)或損失嚴(yán)重程度的直接條件，在醫(yī)院如購(gòu)進(jìn)不合格衛(wèi)生材料、醫(yī)療儀器設(shè)備出現(xiàn)故障可能影響病人人身安全等。

　　2.道德因素，是指由于個(gè)人不誠(chéng)實(shí)或不良企圖，故意使風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生或擴(kuò)大已發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的損失程度的因素，如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)等。

　　3.心理因素，是指由于人們主觀上的疏忽或過(guò)失而導(dǎo)致增加風(fēng)險(xiǎn)事件的機(jī)會(huì)或擴(kuò)大了損失嚴(yán)重程度的因素，如醫(yī)護(hù)人員因責(zé)任心不強(qiáng)，未能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范等。

　　在醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)決策風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)等。

　　風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致醫(yī)院名譽(yù)受損，經(jīng)營(yíng)陷入困境，發(fā)生財(cái)務(wù)損失等。

　?。ǘ╋L(fēng)險(xiǎn)管理

　　風(fēng)險(xiǎn)管理作為一種特殊的管理功能，它是為人類追求安全和幸福的目標(biāo)，結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)和近代的科學(xué)成就而發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新的管理科學(xué)。什么是風(fēng)險(xiǎn)管理，美國(guó)學(xué)者克里斯蒂認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)管理是組織為控制偶然損失的風(fēng)險(xiǎn)，以保全所得能力和資產(chǎn)所做的一切努力；美國(guó)學(xué)者威廉斯和理查德·漢斯認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)管理是通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的鑒定、衡量和控制，以最低的成本使風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失控制在最低程度的管理方法；我國(guó)有學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院通過(guò)對(duì)潛在意外或損失的識(shí)別、衡量和分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的控制，用最經(jīng)濟(jì)合理的方法處理風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)最大的安全保障的科學(xué)管理方法。

　　從風(fēng)險(xiǎn)管理定義以上看出風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)系統(tǒng)過(guò)程，包括風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量和控制等環(huán)節(jié)；風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)在于控制和減少損失，提高有關(guān)單位或個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益或社會(huì)效果；風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理方法。

　　二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)涉足風(fēng)險(xiǎn)控制和風(fēng)險(xiǎn)管理動(dòng)因

　　從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理要求，醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理行為一定要趨利避害，減少風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)涉足風(fēng)險(xiǎn)管理有重要原因：

　?。ㄒ唬┽t(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)日益增大

　　近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與國(guó)民經(jīng)濟(jì)聯(lián)系越來(lái)越緊密，使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)環(huán)境變得日趨復(fù)雜，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇、醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。因此，減少醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)是組織實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的關(guān)鍵，也是醫(yī)院的管理人員十分關(guān)心的問(wèn)題。內(nèi)部審計(jì)的目的在于增加組織的價(jià)值和改善組織的經(jīng)營(yíng)，內(nèi)部審計(jì)人員是醫(yī)院的管理咨詢師，因此，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)和內(nèi)部審計(jì)人員參與醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理也是其角色定位需要。

　?。ǘ﹥?nèi)部審計(jì)自身發(fā)展的需求

　　內(nèi)部審計(jì)部門(mén)為了不斷地發(fā)展，為了在醫(yī)院中擔(dān)當(dāng)更重要的角色和發(fā)揮更重要的作用，總是不斷尋找新的對(duì)醫(yī)院又十分重要的領(lǐng)域，醫(yī)院高層管理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的空前重視，為內(nèi)部審計(jì)發(fā)展提供了一個(gè)絕好的機(jī)會(huì)。內(nèi)部審計(jì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的介入，將會(huì)使內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院中成為一個(gè)重要的角色，并將其在醫(yī)院中的作用推向一個(gè)新水平。

　?。ㄈ﹥?nèi)部審計(jì)能夠在風(fēng)險(xiǎn)管理中發(fā)揮獨(dú)特的作用

　　1.客觀、全局性的管理風(fēng)險(xiǎn)

　　風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院內(nèi)部具有感染性、傳遞性、不對(duì)稱性等特征，一個(gè)部門(mén)造成的風(fēng)險(xiǎn)或疏于風(fēng)險(xiǎn)管理帶來(lái)的后果往往不局限該部門(mén)，可能會(huì)傳遞到其他部門(mén)，最終可能使整個(gè)醫(yī)院陷入困境，如一個(gè)醫(yī)療責(zé)任事故，可能引起其他臨床科室病人恐慌,造成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任心理。還如采購(gòu)部門(mén)為節(jié)約采購(gòu)成本，過(guò)于強(qiáng)調(diào)價(jià)格而忽略質(zhì)量，這種暗藏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)在臨床應(yīng)用中反映出來(lái)，最終給醫(yī)院造成巨大損失。因此對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和防范、控制需要從全局考慮，而各業(yè)務(wù)部門(mén)又很難做到這一點(diǎn)。

　　內(nèi)部審計(jì)部門(mén)獨(dú)立于業(yè)務(wù)管理部門(mén)，可以從全局出發(fā)、從客觀的角度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，及時(shí)建議相關(guān)管理職能部門(mén)采取措施控制風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.控制、指導(dǎo)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)策略

　　內(nèi)部審計(jì)部門(mén)處于醫(yī)院決策層、業(yè)務(wù)和職能部門(mén)之間，內(nèi)部審計(jì)人員能夠充當(dāng)醫(yī)院長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)策略與各種決策的協(xié)調(diào)人,從獨(dú)立第三者角度調(diào)控、指導(dǎo)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理策略。

　　3.內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的建議更易引起重視

　　在醫(yī)院各職能部門(mén)如醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤基建、設(shè)備采購(gòu)對(duì)各自部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)有一定的管理措施，但它們?cè)诠芾砘顒?dòng)中畢竟視野和高度不夠，存在本位主義，不一定能從醫(yī)院全局角度去控制整體風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)獨(dú)立于管理部門(mén)，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意見(jiàn)直接供決策層參考。

　?。ㄋ模┩獠繉徲?jì)的影響

　　近年來(lái)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師的業(yè)務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且逐漸成為主要業(yè)務(wù)之一，這內(nèi)部審計(jì)產(chǎn)生重大影響。內(nèi)部審計(jì)在單位內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理方面擁有注冊(cè)會(huì)計(jì)師無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，比如：內(nèi)部審計(jì)對(duì)醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)更了解、對(duì)防范醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)有著更強(qiáng)烈的責(zé)任感、對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)流程更熟悉。但外部審計(jì)比內(nèi)部審計(jì)有更專業(yè)的審計(jì)方法和高素質(zhì)的審計(jì)人員，在基建工程等投資金額大、周期長(zhǎng)的項(xiàng)目，應(yīng)引入外部審計(jì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。

　　三、內(nèi)部審計(jì)如何參與風(fēng)險(xiǎn)管理

　　其他部門(mén)與內(nèi)部審計(jì)部門(mén)所進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理相比較，既有緊密的聯(lián)系，又有區(qū)別。聯(lián)系在于，兩者目的是統(tǒng)一的，都是為了降低醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)；兩者的區(qū)別在于在風(fēng)險(xiǎn)管理中的角色不同。正是上述的聯(lián)系和區(qū)別，導(dǎo)致了內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程與一般風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程具有相同點(diǎn)和不同點(diǎn)。

　　內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理是在一般部門(mén)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)上的再監(jiān)督，其風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程應(yīng)包括三個(gè)方面：

　?。ㄒ唬╋L(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

　　所謂風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是指對(duì)醫(yī)院所面臨的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷、歸類和鑒定風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)的過(guò)程，換言之，就是要確定醫(yī)院正在或?qū)⒁媾R哪些風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)對(duì)原有的已識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)是否充分進(jìn)行評(píng)價(jià)，即醫(yī)院所面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)是否均已被識(shí)別出來(lái)，并找出未被識(shí)別的主要風(fēng)險(xiǎn)。采用的方法包括決策分析、可行性分析、統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)分析、投入產(chǎn)出分析、流程圖分析、資產(chǎn)負(fù)債分析分析等。

　?。ǘ┰u(píng)價(jià)已有風(fēng)險(xiǎn)

　　風(fēng)險(xiǎn)衡量是指應(yīng)用各種管理科學(xué)技術(shù)，采用定性與定量相結(jié)合的方式，最終定量估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)大小，找出主要的風(fēng)險(xiǎn)源，并評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的可能影響，以便以此為依據(jù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)對(duì)策。內(nèi)部審計(jì)對(duì)已有的風(fēng)險(xiǎn)的衡量結(jié)果進(jìn)行再檢驗(yàn)，以確定其是否恰當(dāng)，對(duì)不恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)予以更正。采用的方法主要有：風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬法（又稱調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)貼現(xiàn)率法）、風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)量法、解析方法等。

　?。ㄈ┰u(píng)估風(fēng)險(xiǎn)防范措施，提出改進(jìn)意見(jiàn)

　　風(fēng)險(xiǎn)的防范措施是指為降低已識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施，也稱風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇。內(nèi)部審計(jì)對(duì)有關(guān)部門(mén)針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)所采取的防范措施進(jìn)行檢查，檢查其是否充分、得當(dāng)。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)缺乏充分的控制措施的情況，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)提出改進(jìn)措施和建議，以強(qiáng)化醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理，降低風(fēng)險(xiǎn)損失。采用的方法有：損失控制、簽訂免除責(zé)任協(xié)議等。

　　綜上所述，內(nèi)部審計(jì)涉足風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域有其客觀必然性。在風(fēng)險(xiǎn)管理中，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)主要是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)和其他相關(guān)部門(mén)所進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理的再監(jiān)督，但這絕不意味著內(nèi)部審計(jì)部門(mén)可以控制、管理所有的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)介入風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)嶄新的事物，對(duì)內(nèi)部審計(jì)如何在風(fēng)險(xiǎn)管理中發(fā)揮作用是一個(gè)需要長(zhǎng)期研究的課題。

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