新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是構(gòu)建和諧社會(huì)、加快推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重要戰(zhàn)略舉措，是解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧這一突出問題的重要途徑。為了促進(jìn)這項(xiàng)惠民工程的健康運(yùn)行，近日河南省審計(jì)廳組織全省各級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)67個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）2006年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況進(jìn)行了審計(jì)。

　　審計(jì)結(jié)果顯示：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架和運(yùn)行機(jī)制已基本形成，目前發(fā)展迅速，運(yùn)行平穩(wěn)；農(nóng)民參合積極性提高，參合率由2006年的81%上升到2007年的87%；覆蓋范圍大幅度提升，由2006年的67個(gè)縣（市、區(qū)）擴(kuò)大到2007年的143個(gè)縣（市、區(qū)）；基金監(jiān)管控制措施完善，基金安全完整。新農(nóng)合制度的實(shí)施，從一定程度上緩和了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，增強(qiáng)了農(nóng)民體質(zhì)，提高了農(nóng)民的健康意識(shí)，取得了良好的社會(huì)效益。但在審計(jì)過程中也發(fā)現(xiàn)，隨著新農(nóng)合工作的深入開展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和管理中存在的問題逐漸成為新農(nóng)合工作亟待解決的瓶頸。

　　一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與新農(nóng)合發(fā)展的密切關(guān)系

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是構(gòu)建農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，是新農(nóng)合工作健康發(fā)展的重要載體。新農(nóng)合補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)之初就是本著讓參合農(nóng)民就近就醫(yī)的原則，通過降低參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的起付線、提高報(bào)銷比例等一系列措施來使參合病人合理分流，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜的，這樣不僅減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且從一定程度上緩解了縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、診療水平的高低直接決定著參合農(nóng)民的受益程度。雖然從2003年至2006年，各級(jí)政府多方籌資，加大了以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點(diǎn)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施改造的力度，其基礎(chǔ)條件得到改善，綜合服務(wù)能力有所增強(qiáng)，但是在審計(jì)過程中我們發(fā)現(xiàn)部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀仍令人擔(dān)憂。

　　二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀及其原因分析

　�。ㄒ唬┰O(shè)備簡(jiǎn)陋，人才匱乏。

　　由于多年來政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位模糊，引導(dǎo)不力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院好像是賺錢自養(yǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是又不計(jì)成本、不講核算，最終陷入國(guó)家補(bǔ)償不足和市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)不善的夾縫之中，生存困難，舉步維艱。在我們所走訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，多數(shù)僅有最基本的醫(yī)療設(shè)備，甚至有的連這些都沒有。此外人才匱乏也是許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在的問題，來自省衛(wèi)生廳的數(shù)據(jù)顯示：我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中本科生的比例只有0.89%，有的根本沒有本科學(xué)歷的大夫。

　　由此帶來的問題是，雖然農(nóng)民到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病能報(bào)銷的更多，但有些病在那里根本難以治療，或者難以放心，不得不舍近求遠(yuǎn)到省市大醫(yī)院看病，不僅醫(yī)療負(fù)擔(dān)隨之加重，而且很難報(bào)銷或者報(bào)銷數(shù)額極低，貧困農(nóng)民仍無力承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，甚至有的只能放棄治療。因此，從一定程度上說，新農(nóng)合制度開始實(shí)施后，農(nóng)民看病難、看病貴的問題仍然存在，這個(gè)問題已經(jīng)影響到部分農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。因此，如何改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的簡(jiǎn)陋設(shè)備，如何使其吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才，這些成為加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)、推進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展過程中必須解決的問題。

　�。ǘ�）藥品違規(guī)加價(jià)現(xiàn)象普遍。

　　本次審計(jì)結(jié)果顯示：截止2006年底，全省開展新農(nóng)合的67個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）中，藥品隨意加價(jià)的行為極為普遍。如某市審計(jì)局抽查了部分衛(wèi)生院十種常用藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)，絕大部分藥品的加價(jià)比例偏高，最高加價(jià)率達(dá)到335%。亂收費(fèi)和隨意加價(jià)的行為，不僅增加了參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且增加了新農(nóng)合資金的隱性支出。

　　其原因有四：一是近年來關(guān)于藥品價(jià)格的控制政策多是針對(duì)縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品加價(jià)問題政策不明；二是在近年來在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施改造的過程中，多元化的籌資機(jī)制造成其所有制形式的改變，而相關(guān)部門對(duì)此認(rèn)識(shí)模糊，監(jiān)管不力或以罰代法；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施有限，藥品銷售收入成為其主要收入來源，不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)”；四是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購(gòu)行為缺乏硬性約束，導(dǎo)致很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行采購(gòu)，并且由于招標(biāo)采購(gòu)中存在的權(quán)利尋租等諸多因素的影響，最終致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購(gòu)價(jià)格低于縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)價(jià)格。在此情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只是參照當(dāng)?shù)厮幤穬r(jià)格自行加價(jià)、加價(jià)率偏高的現(xiàn)象就不足為怪了。

　�。ㄈ�）管理制度不健全，管理方式不科學(xué)。

　　在本次審計(jì)過程中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控制度不健全，財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作薄弱，給相關(guān)部門的監(jiān)管工作帶來了不小的障礙。在我們所走訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，白條列支、賬賬不符、賬實(shí)不符等現(xiàn)象屢見不鮮，把關(guān)不嚴(yán)、違規(guī)報(bào)銷的情況時(shí)有發(fā)生，甚至有的地方雖然成為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)有三年時(shí)間，但是仍然沒有做到對(duì)新農(nóng)合資金單獨(dú)核算，專賬管理。

　　究其原因，主要是：大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)以前從事專業(yè)技術(shù)工作，缺乏管理醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院管理的相應(yīng)理論指導(dǎo)，且醫(yī)院管理的相應(yīng)培訓(xùn)跟不上，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者制定的管理制度不健全、不規(guī)范，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的新形勢(shì)、醫(yī)患的新需求，在現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨改革的新形勢(shì)下顯得異常被動(dòng)。

　　三、改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀的對(duì)策

　　（一）創(chuàng)新融資渠道，穩(wěn)步推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)制度改革。

　　在各級(jí)政府對(duì)許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政支持銳減這一情況下，要改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備簡(jiǎn)陋、人才匱乏的現(xiàn)狀，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的等、靠、要是沒有出路的，只有自己創(chuàng)收。而創(chuàng)收需要基本設(shè)施、裝備、人才等的投入，這些投入每一項(xiàng)都需要資金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了自己的生存與發(fā)展只有通過產(chǎn)權(quán)制度的改革，進(jìn)行融資和負(fù)債經(jīng)營(yíng)，運(yùn)用市場(chǎng)補(bǔ)償機(jī)制來實(shí)現(xiàn)社會(huì)資金的投入，但同時(shí)也必須賦予良好的管理機(jī)制，保證社會(huì)資金得到更好的利用，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)增值的目的。

　　（二）整合醫(yī)療資源，積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)一體化改革。

　　多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院位置偏僻，醫(yī)療設(shè)備的簡(jiǎn)陋，再加上財(cái)政投入不足，醫(yī)院職工待遇較差，因此難以吸引人才，留住人才。針對(duì)這一突出問題，部分地區(qū)積極探索衛(wèi)生體制改革，整合了醫(yī)療資源，取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的道路上邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐，為今后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革提供了較好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。歸納起來，這項(xiàng)改革的主要措施是：將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃歸當(dāng)?shù)乜h級(jí)人民醫(yī)院統(tǒng)一管理，成立總醫(yī)院，總醫(yī)院對(duì)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事、財(cái)務(wù)、后勤和業(yè)務(wù)等方面實(shí)行一體化管理，形成“一托四”的管理模式。

　　從改革效果來看，一是解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才問題。按照舊的管理體制，大家都不愿到農(nóng)村醫(yī)院工作。但是改革后，各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生由總醫(yī)院統(tǒng)一管理，通過輪崗調(diào)動(dòng)，始終能夠保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)生，為原來瀕臨倒閉的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸入了人才和技術(shù)。二是建立了較為完善的轉(zhuǎn)診制度，刺激了參合農(nóng)民的醫(yī)療需求，增加了城鄉(xiāng)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量，提高了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。改革后，參加新農(nóng)合的農(nóng)民可以到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，可以按照最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)，同時(shí)又能享受到區(qū)級(jí)醫(yī)院較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，可以視病情及時(shí)轉(zhuǎn)診。這種較為完善的體制大大降低了參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了服務(wù)質(zhì)量，使得總醫(yī)院的門診量和轉(zhuǎn)診病人明顯增加，提升了城鄉(xiāng)醫(yī)院的效益。三是增強(qiáng)了城鄉(xiāng)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，能夠統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展問題，為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了新的融資渠道。改革后，總醫(yī)院統(tǒng)籌分配結(jié)余利潤(rùn)，加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金注入，基礎(chǔ)建設(shè)逐步改善，醫(yī)療設(shè)備逐漸更換，逐步改變了其條件簡(jiǎn)陋、慘淡經(jīng)營(yíng)的落后面貌。

　　因此，這種城鄉(xiāng)一體化改革，能夠從一定程度上解決長(zhǎng)期困擾我們的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引人才、留住人才的問題，并且能夠增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入，改變其收入結(jié)構(gòu)，從根本上改變“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，能夠解決城市支援農(nóng)村問題和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展問題，我們應(yīng)該加以引導(dǎo)，并給予鼓勵(lì)和支持。

　　（三）齊抓共管，加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)管力度。

　　近年來，由于隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院融資機(jī)制的改變，其產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，導(dǎo)致一些監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生院的性質(zhì)認(rèn)識(shí)模糊。從近年來國(guó)家出臺(tái)的關(guān)于藥品價(jià)格改革的政策我們可以看出，關(guān)于招標(biāo)采購(gòu)、藥品加價(jià)的政策性文件多是針對(duì)縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購(gòu)、藥品加價(jià)問題缺乏明確的規(guī)定。由此導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行采購(gòu)藥品、藥品加價(jià)隨意、診療項(xiàng)目亂收費(fèi)與相關(guān)部門監(jiān)管不力或“以罰代法”共存的局面，加重了參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加了新農(nóng)合基金的支出。

　　因此，相關(guān)職能部門必須對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的本質(zhì)有清醒的認(rèn)識(shí)，必須認(rèn)識(shí)到即使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，但是其依然是構(gòu)建農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐，依然是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，并且是新農(nóng)合工作健康發(fā)展的重要載體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療行為是否規(guī)范直接決定著新農(nóng)合工作是否能健康運(yùn)行。因此必須加強(qiáng)對(duì)其診療服務(wù)和收費(fèi)的監(jiān)管，加大對(duì)亂加價(jià)、亂收費(fèi)等行為的處罰力度，切實(shí)保護(hù)參合農(nóng)民的利益。

　　綜上所述，雖然說近年來新農(nóng)合工作運(yùn)行良好，從一定程度上緩解了參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為新農(nóng)合工作健康開展的重要載體仍然存在需要改進(jìn)的地方。我們必須高度重視新農(nóng)合制度運(yùn)行中的這一瓶頸問題，加大投入、嚴(yán)格監(jiān)管，積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革，為新農(nóng)合工作惠及民眾搭建一個(gè)健康向上的發(fā)展平臺(tái)。