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醫(yī)保新規(guī)發(fā)布!這類人斷繳不超3個(gè)月 繳費(fèi)后可正常享受待遇

來(lái)源: 財(cái)政部 編輯:張美好 2020/09/15 12:02:19  字體:

三部門出臺(tái)指導(dǎo)意見加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)保參保工作。為避免參保人身份切換時(shí)出現(xiàn)待遇空白期,《指導(dǎo)意見》提出參保人已連續(xù)2年(含2年)以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的,且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的,繳費(fèi)后即可正常享受待遇,確保參保人待遇無(wú)縫銜接。

關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見

醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳(局),財(cái)政部地方監(jiān)管局,國(guó)家稅務(wù)總局各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)稅務(wù)局:

基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)?!保┲贫葹閰⒈H罕娨婪ê侠硐硎芑踞t(yī)療保障、促進(jìn)人民健康發(fā)揮了重要作用。為深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃,進(jìn)一步提高基本醫(yī)保參保質(zhì)量,保障參保群眾權(quán)益,優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù),建好國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng),現(xiàn)就加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)保參保工作提出以下指導(dǎo)意見:

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神,堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,堅(jiān)持推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展,以實(shí)現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo),以完善經(jīng)辦管理政策為重點(diǎn),以信息系統(tǒng)互聯(lián)互通為手段,鞏固提高統(tǒng)籌層次,加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)共享比對(duì),嚴(yán)格控制重復(fù)參保,大力提升參保質(zhì)量,切實(shí)維護(hù)參保人醫(yī)保權(quán)益,穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃,為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

(二)總體原則

堅(jiān)持全面覆蓋,補(bǔ)齊短板。落實(shí)全民參保計(jì)劃和依法參保要求,著眼?;尽⑷采w,有針對(duì)性加強(qiáng)重點(diǎn)人群特別是困難人群參保繳費(fèi)服務(wù),改進(jìn)參保薄弱環(huán)節(jié)服務(wù)。

堅(jiān)持分類完善,精準(zhǔn)施策。對(duì)建檔立卡貧困人口、學(xué)生、新生兒、繳費(fèi)中斷人員等參保對(duì)象,根據(jù)實(shí)際情況,不搞“一刀切”,分類制定針對(duì)性政策,保障合理待遇。

堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù),保障待遇。持續(xù)加強(qiáng)參保政策宣傳,提升參保繳費(fèi)服務(wù)便利化水平,保障參保人依法享有基本醫(yī)療保障待遇,增強(qiáng)群眾獲得感。

堅(jiān)持技術(shù)支撐,提高質(zhì)量。依托全國(guó)醫(yī)療保障信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)參保功能模塊,清理無(wú)效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù),實(shí)時(shí)識(shí)別參保人參保繳費(fèi)狀態(tài),提升參保質(zhì)量。

(三)主要目標(biāo)

深入實(shí)施全民參保計(jì)劃,自2021年參保年度起,全國(guó)參保信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、動(dòng)態(tài)更新、實(shí)時(shí)查詢,參保信息質(zhì)量明顯提升;到2025年,基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升,管理服務(wù)水平明顯提升,群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)。

二、主要任務(wù)

(一)合理設(shè)定參保擴(kuò)面目標(biāo)

各地要根據(jù)本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo),科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?!保┮鸩揭员镜貐^(qū)勞動(dòng)就業(yè)人口作為參保擴(kuò)面對(duì)象,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)逐步實(shí)現(xiàn)以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴(kuò)面對(duì)象。進(jìn)一步落實(shí)持居住證參保政策。

(二)落實(shí)參保繳費(fèi)政策

堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各級(jí)醫(yī)療保障部門要完善與本地區(qū)公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、教育、司法、扶貧、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制,加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享,核實(shí)斷保、停保人員情況,精準(zhǔn)鎖定未參保人群,形成本地區(qū)全民參保計(jì)劃庫(kù)。與用人單位簽訂勞動(dòng)合同并與用人單位建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的人員,按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。落實(shí)對(duì)符合條件的困難人員參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策。以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點(diǎn),加強(qiáng)參保服務(wù),落實(shí)各項(xiàng)參保政策。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。

(三)做好跨制度參保的待遇銜接

參保人已連續(xù)2年(含2年)以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的,且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的,繳費(fèi)后即可正常享受待遇,確保參保人待遇無(wú)縫銜接。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的,各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)自身情況設(shè)置不超過(guò)6個(gè)月的待遇享受等待期,待遇享受等待期滿后暫停原參保關(guān)系。

(四)有序清理重復(fù)參保

重復(fù)參保是指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(制度內(nèi)重復(fù)參保)或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(跨制度重復(fù)參保),具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。原則上不允許重復(fù)參保。

重復(fù)參加職工醫(yī)保的,原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系;重復(fù)參加居民醫(yī)保的,原則上保留常住地參保關(guān)系;學(xué)生重復(fù)參保,原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系;跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的,原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上各類情形在保留一個(gè)參保關(guān)系同時(shí),應(yīng)及時(shí)終止重復(fù)的參保關(guān)系。以非全日制、臨時(shí)性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保,保留一個(gè)可享受待遇的參保關(guān)系,暫停重復(fù)的參保關(guān)系。

(五)完善個(gè)人參保繳費(fèi)服務(wù)機(jī)制

國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)建成后,各級(jí)醫(yī)療保障部門要利用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)核對(duì)功能,及時(shí)查詢參保人繳費(fèi)狀態(tài),聯(lián)合稅務(wù)部門完善參保繳費(fèi)服務(wù),減少重復(fù)參保繳費(fèi)。加大參保繳費(fèi)宣傳引導(dǎo)力度,推動(dòng)服務(wù)向基層下沉,加大醫(yī)保電子憑證推廣使用力度,利用移動(dòng)端、在線平臺(tái)、共享經(jīng)濟(jì)平臺(tái)等多種途徑,拓展多樣化的參保繳費(fèi)渠道,提高參保繳費(fèi)政策知曉度,提升服務(wù)便利性。

參保人在居民醫(yī)保繳費(fèi)后,在相應(yīng)待遇享受期未開始前因重復(fù)繳費(fèi)、參加職工醫(yī)保或其他統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保,可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí),依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi)。待遇享受期開始后,對(duì)暫停的居民醫(yī)保參保關(guān)系,原則上個(gè)人繳費(fèi)不再退回;已通過(guò)醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)貼的救助對(duì)象,可根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在地繳費(fèi)渠道依申請(qǐng)完成退費(fèi);靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)以后,中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的,可依申請(qǐng)退回其就業(yè)后當(dāng)年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費(fèi);對(duì)其他情況,由省級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門,結(jié)合各地實(shí)際,明確可以退費(fèi)和不予退費(fèi)的具體情形。

(六)加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助資金管理

除大中專學(xué)生入學(xué)當(dāng)年重復(fù)參加居民醫(yī)保情形外,其他重復(fù)參加居民醫(yī)保的,需終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系,并扣減重復(fù)參保當(dāng)年涉及的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金??缰贫戎貜?fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)、參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的,在按本意見規(guī)定的原則處理后扣減重復(fù)參保當(dāng)年居民醫(yī)保的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

三、加強(qiáng)改進(jìn)重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)服務(wù)

(一)建檔立卡貧困人口。按照精準(zhǔn)到人要求,建立與扶貧、稅務(wù)部門溝通機(jī)制,實(shí)行參保專項(xiàng)臺(tái)賬管理。按規(guī)定落實(shí)分類資助參保政策,確保動(dòng)態(tài)參保、應(yīng)保盡保。用好醫(yī)療保障信息系統(tǒng)脫貧攻堅(jiān)運(yùn)行調(diào)度模塊、政策監(jiān)測(cè)模塊、督戰(zhàn)模塊,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)建檔立卡貧困人口參保情況。為確保貧困人口穩(wěn)定脫貧,貧困人口在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間切換參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí),不設(shè)等待期,不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間限制,在參保繳費(fèi)后,即可享受相應(yīng)待遇,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)暫停原參保關(guān)系。對(duì)在戶籍地和居住地重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的貧困人口,在征得本人同意后,確定需要保留的居民醫(yī)保參保關(guān)系,應(yīng)由本人作出書面承諾交醫(yī)療保障部門留存?zhèn)浒浮?/p>

(二)大中專學(xué)生(含全日制研究生)。大中專學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。若大中專學(xué)生為建檔立卡貧困人口,可以選擇在建檔立卡貧困人口身份認(rèn)定地參保。因入學(xué)形成的重復(fù)參保,學(xué)籍地醫(yī)療保障部門應(yīng)依托全國(guó)信息平臺(tái)參保功能模塊,及時(shí)通知原參保地醫(yī)療保障部門終止參保關(guān)系。就業(yè)后形成的重復(fù)參保,就業(yè)地醫(yī)療保障部門應(yīng)依托全國(guó)信息平臺(tái)參保功能模塊,及時(shí)通知原學(xué)籍地醫(yī)療保障部門暫停參保關(guān)系。具備條件的統(tǒng)籌地區(qū)在確保與學(xué)生原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇無(wú)縫銜接的前提下,可將大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)期從學(xué)年調(diào)整為自然年度,作出調(diào)整的統(tǒng)籌地區(qū)學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,采用異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用,報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

(三)新生兒。新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實(shí)姓名和身份證明。原則上新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記,自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報(bào)銷。對(duì)已使用父母姓名參保的新生兒,醫(yī)療保障部門應(yīng)要求其監(jiān)護(hù)人盡快更新信息。新生兒未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加居民醫(yī)保的,按所在統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定執(zhí)行。

(四)退役軍人。軍人退出現(xiàn)役后、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后,按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的,不受待遇享受等待期限制。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的隨軍未就業(yè)軍人配偶,在軍人退出現(xiàn)役后,按所在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定辦理參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。醫(yī)療保障部門要為相關(guān)人群業(yè)務(wù)辦理提供便利,做好管理服務(wù)。

(五)短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員,在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保,醫(yī)療保障部門應(yīng)保證參保人享受新參加的醫(yī)保待遇,暫停原居民醫(yī)保待遇;參保人短期務(wù)工結(jié)束后,醫(yī)療保障部門及時(shí)恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇,確保待遇有效銜接。

(六)被征地農(nóng)民。被征地農(nóng)民在政府代繳醫(yī)保費(fèi)期間就業(yè)并參加職工醫(yī)保的,醫(yī)療保障部門應(yīng)做好參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),并及時(shí)暫停原居民醫(yī)保待遇。

四、工作要求

(一)落實(shí)工作責(zé)任。各地要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí),強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng),狠抓貫徹落實(shí),確保讓參保人獲得更加滿意的服務(wù)。各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)源頭把關(guān),注重全過(guò)程動(dòng)態(tài)管理,確保參保人身份真實(shí),保障合理待遇。要將參保計(jì)劃完成情況、參保質(zhì)量等工作納入對(duì)省級(jí)醫(yī)療保障部門的績(jī)效考核。各地可結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則。

(二)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。進(jìn)一步做好參保繳費(fèi)宣傳,創(chuàng)新宣傳方式,拓展宣傳渠道,對(duì)未參保人員實(shí)行精準(zhǔn)推送式宣傳,使群眾全面了解醫(yī)保政策和參保意義,調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性,切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益。

(三)注重部門協(xié)作。醫(yī)療保障、稅務(wù)部門要優(yōu)化完善信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)共享平臺(tái),對(duì)清理的重復(fù)參保信息妥善保管,以備后續(xù)查驗(yàn)。醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門要密切協(xié)作,加強(qiáng)溝通,穩(wěn)妥有序做好參保工作,遇有重大情況和問(wèn)題,及時(shí)向國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、稅務(wù)總局報(bào)告。

國(guó)家醫(yī)療保障局

財(cái)政部

國(guó)家稅務(wù)總局

2020年8月24日

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