一項旨在減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度已正式建立，我國醫(yī)保體系將從“普惠”邁向“普惠”+“特惠”。
8月30日，包括國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會在內(nèi)的六部委對外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）。
從基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容到承辦方式以及工作要求等方面，《意見》逐一做出布署安排。
免征營業(yè)稅
“城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。”國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛告訴本報�！兑庖姟范ㄐ源蟛”ｋU為政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。此外是“責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展”，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。新政還指出，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
籌資機(jī)制方面，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
統(tǒng)籌層次和范圍而言，開展大病保險可以市（地）級統(tǒng)籌，也可以探索全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度�！兑庖姟分赋觯蟛”ｋU保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人；高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。
此外，大病保險保障水平的實際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
當(dāng)然，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。”孫志剛說。
而對于極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境的情況，孫志剛表示，要切實解決極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機(jī)制。“我們正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。”他說。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦
承辦方式方面，《意見》采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
而承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備“符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算”等幾項基本條件。
事實上，近年來，中國人保集團(tuán)旗下子公司中國人保健康已參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)，通過廣泛開展城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合等基本醫(yī)療及補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，形成了以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的服務(wù)新醫(yī)改的典型樣板。“中國人保成立近63年來已構(gòu)建了完善的服務(wù)體系，機(jī)構(gòu)網(wǎng)點覆蓋城鄉(xiāng)，對于金融機(jī)構(gòu)而言，構(gòu)建起完備的服務(wù)體系需要相當(dāng)長時間的積淀才能完成。同時，中國人保在商業(yè)性業(yè)務(wù)的拓展過程中，和它承擔(dān)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相關(guān)聯(lián)的政策性業(yè)務(wù)能夠有機(jī)地結(jié)合。”中國人保集團(tuán)董事長吳焰說。
吳焰認(rèn)為，《意見》支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，是一項重大的制度創(chuàng)新，從政策環(huán)境和制度層面為專業(yè)健康保險公司創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。
以江蘇太倉市人力資源和社會保障局與人保健康在太倉市運(yùn)作一年多的大病醫(yī)保模式為例，經(jīng)過一個完整保險年度后，太倉項目實現(xiàn)了保本微利。
