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甲方（用人單位）：____________________ 地址：________________________________ 法定代表人：__________________________ 乙方（受傷員工）：____________________ 身份證號碼：__________________________ 聯(lián)系電話：____________________________ 鑒于乙方在工作中遭受工傷，為妥善解決乙方受傷事宜，雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)，達成如下協(xié)議： 一、工傷事實 乙方于______年______月______日在工作過程中發(fā)生工傷事故，經(jīng)醫(yī)院診斷為______（具體傷情）。 二、賠償金額 1.甲方已支付乙方住院期間的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫：____________元整）。 2.甲方同意一次性支付乙方工傷補償金，包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計人民幣______元（大寫：____________元整）。 三、支付方式 1.甲方于本協(xié)議簽訂之日起______日內將上述款項一次性支付到乙方指定的銀行賬戶（賬戶信息由乙方提供）。 2.乙方收到款項后，應出具收款憑證給甲方。 四、雙方權利與義務 1.甲方支付上述款項后，雙方勞動關系即行解除。 2.乙方收到上述款項后，不得再向甲方提出任何關于工傷賠償?shù)恼埱蟆? 3.乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利，包括但不限于提起勞動仲裁、訴訟等權利。 五、保密條款 雙方同意對本協(xié)議的內容保密，不得向任何第三方透露。 六、爭議解決 如雙方在執(zhí)行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向甲方所在地的人民法院提起訴訟。 七、其他 1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。 2.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。 甲方（用人單位）：____________________ （蓋章） 乙方（受傷員工）：____________________ （簽字） 日期：______年______月______日